时间：2015-12-20 17:57:47 所属分类：预防与卫生学 浏览量:
中东呼吸综合征（Middle East respiratory syn-drome,MERS）是由一种新型冠状病毒引起的病毒性呼吸道疾病，2012 年在沙特首次被发现。为统一新型冠状病毒名称，促进新型冠状病毒感染病例通报，国际病毒分类委员会将此新型冠状病毒命名为中东呼吸综合征冠状病
中东呼吸综合征（Middle East respiratory syn-drome,MERS）是由一种新型冠状病毒引起的病毒性呼吸道疾病，2012 年在沙特首次被发现。为统一新型冠状病毒名称，促进新型冠状病毒感染病例通报，国际病毒分类委员会将此新型冠状病毒命名为“中东呼吸综合征冠状病毒（Middle East re-spiratory syndrome-coronavirus,MERS-CoV）”.2013 年 5 月 23 日，世界卫生组织（WHO）开始正式使用“中东呼吸综合征冠状病毒”（MERS-CoV）和“中东呼吸综合征”（MERS）名称[1].
截至 2015 年 6 月 11 日，全球累计有 25 个国家报告发现人 MERS 确诊病例，并有卡塔尔、阿曼、科威特和伊朗等 4 个中东国家报告发现骆驼 MERS病例。近期韩国 MERS 病例持续增加，我国也发现了首例输入性 MERS 病例，再次引起了国际社会对 MERS 的广泛关注。
1 疾病概况
1.1 病原学
中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）属于冠状病毒科 β 类冠状病毒 2c 亚群，是一种具有包膜、基因组为单股非节段正链 RNA 病毒。病毒粒子呈球形，直径为 120~160 nm.MERS-CoV 基因组全长约 30 kb,与重症急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）基因组同源性为 55% 左右。MERS-CoV 受体为二肽基肽酶 4（dipeptidyl peptidase 4,DPP4,也称为 CD26），主要分布于下呼吸道组织[2].
由于该病毒的发现时间较短，其病原学特征尚不完全清楚，病毒结构、功能和分子生物学特征还有待于进一步研究。
1.2 流行病学
1.2.1 传染源。MERS 是一种人畜共患病，病毒来源目前还不完全清楚。但是，根据对不同病毒基因组分析，目前认为 MERS-CoV 可能来自蝙蝠并传播给骆驼，骆驼可能是主要的储存宿主和人类感染的动物来源[3].
1.2.2 传播途径。MERS-CoV 主要通过直接接触分泌物或经气溶胶、飞沫传播，也可经粪口途径传播。MERS 传染性小于 SARS,但存在家庭聚集和医院感染现象，呈现有限的人际间传播，尚无持续的人传人证据[4].人类感染 MERS-CoV 的确切途径还在进一步调查。
1.2.3 易感者。目前认为，患有糖尿病、慢性肺部疾病、肾衰或免疫力低下的人群被认为是感染 MERS-CoV 的高风险人群[5].与患者或者骆驼接触的人员（如医务人员、农场工人、屠宰场工人和兽医等）感染 MERS-CoV 的风险较高[6].目前研究表明，MERS-CoV 的主要易感动物为骆驼（单峰驼），此外，在沙特的 1 只蝙蝠中也检测出MERS-CoV 基因，但在绵羊、山羊、奶牛、水牛、猪和野禽等动物中未检测出 MERS-CoV 抗体[6].其他动物对MERS-CoV的易感性仍需进一步研究。
1.3 临床症状和病理变化
据 WHO 报道，MERS 的潜伏期为 2~14 天。人 感 染 MERS 的 临 床 表 现 主 要 为 发 热（ 可 达39~40℃）、寒战、干咳、气短、头痛和肌痛；其他症状包括咽痛、鼻塞、恶心、呕吐、头晕、咯痰、腹泻和腹痛；重症患者往往开始表现为发热伴上呼吸道症状，但在一周内快速发展为重症肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍和血小板减少。有的感染者无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状。病理主要表现为：肺充血和炎性渗出、双肺散在分布结节和间质性肺炎。骆驼感染 MERS-CoV,有时出现轻微的呼吸道症状[7],但多数无临床症状。
1.4 诊断和防治
MERS 的病原学检测方法主要包括病毒分离和病毒核酸检测。其中病毒分离为实验室检测的“金标准”,可从呼吸道标本中分离 MERS 冠状病毒；病毒核酸检测可用于早期诊断，主要采用 RT-PCR法检测呼吸道标本中的 MERS 冠状病毒核酸。动物 MERS-CoV 检测的主要方法包括 RT-PCR 方法和病毒中和试验。
目前尚没有针对 MERS 的特异性疫苗，也没有特异性治疗药物，对于 MERS-CoV 感染者主要是对症治疗，并降低并发症的出现。
2 人间流行概况
2.1 总体流行情况
据WHO统计，截至2015年6月11日，全球共有25个国家累计报告1308人确诊感染MERS,499人死亡，病死率达38.1%（表1）。MERS病例分布于中东（沙特、阿联酋、卡塔尔、约旦、阿曼、科威特、埃及、也门、黎巴嫩和伊朗）、欧洲（土耳其、奥地利、英国、德国、法国、意大利、希腊和荷兰）、非洲（突尼斯、阿尔及利亚）、北美洲（美国）和亚洲（菲律宾、马来西亚、韩国和中国）等（图1）。其中，88.4%的MERS病例来自中东地区，沙特的MERS确诊病例和死亡病例最多，分别达1029例和452例，分别占全球确诊病例和死亡病例的78.7%和90.6%,病死率达43.9%.总体来看，MERS发病呈现一定的季节性，主要发生在每年2~5月份；病例以男性为主，占66%;发病人群以中老年为主，50~59岁年龄段人群发病居多，平均发病年龄为49岁；部分国家出现聚集性疫情和医务人员感染[8].所有中东地区以外的病例都有去中东的旅行史或者与MERS病例的接触史。
2.2 2015 年以来的流行情况
2015 年以来，沙特、阿联酋、卡塔尔、阿曼、伊朗、德国、菲律宾、韩国和中国等 9 个国家向WHO 报告新增 336 个 MERS 病例（表 2），其中韩国和中国在 2015 年首次发现病例。
2.2.1 韩国。2015 年 5 月 20 日，韩国向 WHO 通报出现首例实验室确诊MERS 病例。该病例为一名 68 岁男性，2015 年 4 月 18 日 ~5 月 3 日间在巴林停留，5月4日经卡塔尔过境返回韩国；5 月 11 日开始发热和咳嗽，5 月 12~15日在医院门诊就诊，5 月 15 日住院治疗，5 月 17 日出院；5 月 20 日在病人的痰液样本中检测出 MERS-CoV,并确诊为韩国第 1 例 MERS 病例。此后，韩国报告的确诊病例逐渐增多。截至2015 年 6 月 11 日，韩国 MERS 确诊患者增至 126 例，10 例死亡，还出现 2例三代感染病例。
2.2.2 中国。2015 年 5 月 29 日，我国卫生和计划生育委员会通报，广东省惠州市出现首例输入性 MERS 确诊病例。患者为 44 岁男性韩国人，系韩国 MERS 病例的密切接触者。5 月21 日在韩国境内出现不适，26 日乘坐OZ723 航班于 12:50 抵达香港，经深圳沙头角口岸入境抵达惠州；28 日凌晨该名韩国男子被转送至定点医院进行隔离治疗，其密切接触者也被就地隔离观察，并采集样本进行检测复核；5 月 29 日，国家卫生和计划生育委员会组织专家，根据病例的临床表现、实验室检测和流行病学调查结果，按照《中东呼吸综合征诊疗方案（2014 年版）》，诊断患者为中东呼吸综合征确诊病例[11].
3 动物间流行情况
目前，研究表明骆驼可能是人类感染 MERS-CoV 的主要来源[5],因而有关国家加强了对骆驼中 MERS-CoV 的监测。截至 2015 年 6 月 11 日，全球共有卡塔尔、阿曼、科威特和伊朗等 4 个中东国家向 OIE 报告发现 30 只骆驼感染 MERS-CoV.此外，据媒体报道，沙特从单驼峰中分离到MERS-CoV,阿联酋、约旦、埃及、突尼斯、尼日利亚、苏丹、埃塞俄比亚等国家在单驼峰中检测出MERS-CoV 抗体[12].
3.1 卡塔尔
2013 年 11 月 28 日，卡塔尔农业和市政事务部动物资源局向世界动物卫生组织（OIE）紧急通报，卡塔尔首次发现骆驼 MERS 病例。通报称，卡塔尔赖扬省（Ar Rayyan）一农场 3 只临床健康的骆驼感染 MERS-CoV,感染来源不明，采取了隔离、移动控制、筛检、区划、消毒等控制措施。此次疫情是在卡塔尔确诊 1 名农场工人感染MERS,卡塔尔卫生和兽医当局联合成立调查组开展调查后发现的，调查组采集了该农场的 14 只骆驼、1 只绵羊和一些鸽子、鸡以及一些环境样品送往荷兰进行检测，发现其中 3 只骆驼样品的检测结果为阳性。此后，在 2014 年 4 月和 2015 年 6 月，卡塔尔分别再次向 OIE 通报在赖扬省农场的 1 只和 5 只骆驼中检测出 MERS-CoV.
3.2 阿曼
2014 年 5 月 23 日，阿曼农业渔业部兽医局向OIE 紧急通报称，阿曼首次发现骆驼 MERS 病例。
通报称，沙齐亚省（Al Sharqiyah）一农场 5 只临床健康的骆驼经奥地利维也纳兽医大学病毒所采用RT-PCR 方法检测出感染 MERS-CoV,来自农场周边人员的样品 MERS-CoV 检测结果为阴性。针对此次疫情，阿曼采取了隔离检疫、移动控制、筛检、区划等措施。
3.3 科威特
2014 年 6 月 11 日，科威特农业事务和渔业资源部兽医局向 OIE 紧急通报，科威特首次发现骆驼 MERS 病例。通报称，科威特兽医研究实验室采用 RT-PCR 方法对来自艾哈迈迪省（Al Ah-madi）和杰赫拉省（Al-Jahrah）2 家农场的 63 只临床健康骆驼的鼻拭子样品进行MERS-CoV检测，其中 5 只骆驼样品的检测结果为阳性。但科威特卫生部在这 2 家农场的工人中采集样品检测，结果均为阴性。针对此次疫情，科威特采取了隔离检疫、移动控制、筛检、区划和消毒等措施。
3.4 伊朗
2014 年 10 月 29 日，伊朗农业部兽医组织向OIE 紧急通报称，伊朗首次发现骆驼感染 MERS-CoV 病例。通报称，锡斯坦 - 俾路支斯坦省（Sis-tan-Baluchestan）扎布尔市（Zabol）18 只从巴基斯坦非法进口的骆驼经伊朗兽医组织中央兽医实验室采用 RT-PCR 方法检测，发现其中 3 只感染MERS-CoV.伊朗采取了隔离检疫、移动控制等措施。2014 年 12 月 13 日，伊朗向 OIE 后续通报称，扎布尔市和米佳维市（Mirjaveh）在从巴基斯坦走私的骆驼中又分别检测出 3 只和 5 只感染MERS-CoV.
4 有关国际组织的防控行动
自发生 MERS 以来，WHO、OIE 和联合国粮农组织（FAO）等国际组织和有关国家采取积极应对措施，发布了一系列防控指导文件，对防止MERS 蔓延发挥了重要作用，但目前仍不建议采取任何旅行和贸易限制措施。
4.1 WHO
自2012年首次报告MERS以来，WHO积极与相关国家及国际伙伴协调应对该病，包括提供最新信息、开展风险评估、联合调查和培训、召开科学会议、提供实验室检测、预防、控制和临床管理等方面的相关建议和指南。2013年5月，WHO组织专家对新冠状病毒进行了研究，建立了实验室诊断方法，并将新病毒正式命名为中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV），疾病名称命名为中东呼吸综合征（MERS）；2013年7月，成立了MERS-CoV国际卫生条例（IHR）应急委员会，建立了冠状病毒感染网页，制定发布了《MERS-CoV相关知识问答》、《MERS-CoV病例定义》、《疑似MERS-CoV感染临床管理临时指南》、《WHO关于MERS-CoV感染病例调查指南》、《MERS-CoV病例调查问卷》、《MERS-CoV监测临时建议》、《MERS-CoV实验室检测建议》、《实验室生物风险管理指南》、《全球MERS-CoV概述、风险评估和文献更新》、《朝圣者旅行建议-MERS-CoV》、《基于病例对照研究的人感染MERS-CoV的风险因素评估》和《MERS-CoV病例接触者血清流行病学调查草案》等一系列指导性文件和防控建议，并及时进行更新，促进和指导全球有关国家开展防控。同时，WHO积极与有关国家协调合作，并派遣专家组赴有关国家，协助开展流行病学调查和监测、制定防控计划、完善实验室检测建议等。如，WHO先后派遣专家组赴沙特、阿联酋、卡塔尔、黎巴嫩、韩国等国家帮助开展现场流行病学调查、评估疫情形势、防控措施、监测和早期预警能力等，为这些国家提供有力的防控技术支持。
4.2 OIE
OIE 密切关注 MERS-CoV 感染情况，与 WHO和 FAO 积极合作，督促成员国开展动物 MERS-CoV 监测，成立动物感染 MERS-CoV 特别工作组，并在 2014 年 7 月召开会议[14],分析总结了最近动物和人感染 MERS-CoV 的科学数据，确定了动物感染 MERS-CoV 的病例定义（即病毒学检测阳性应当作为具有人畜共患可能的新发病向 OIE 进行通报）；研讨了 MERS-CoV 感染骆驼或其它动物的监测标准，如目标抽样应考虑骆驼年龄、用途（竞赛、肉用、奶用或展览）、生产环节（竞赛场、市场、屠宰场）等，血清学检测应集中在年老骆驼（2岁以上）、病毒学研究应集中于幼年（2 岁以下）骆驼等；推荐成立一个关于 MERS-CoV 的 OIE 参考中心，进行深入的疫病监测研究，包括给 OIE成员国提供技术建议；评估了 MERS 是否应列入OIE 须通报疫病名录，认为骆驼感染 MERS-CoV不符合列入 OIE 须通报疫病名录的标准，但存在严重的公共卫生问题，带有人兽共患性质；同时提出了需要继续开展研究的建议，如进一步开展“骆驼感染来源、风险因素以及与人类感染 MERS-CoV 之间的关系”、“MERS-CoV 在不同动物产品和环境中存在、变异和生存”、“免疫学研究和疫苗开发”、“确定MERS-CoV的原发动物”等[12].此外，还在 OIE 网站和《公报》上及时发布和更新关于 MERS-CoV 的信息，并派遣专家组赴卡塔尔进行了调查。
4.3 FAO
FAO 也积极参与全球 MERS 防控，派遣专家组赴有关国家开展流行病学调查。2013 年 5 月，FAO 督促中东地区国家制定家养和野生动物中MERS-CoV 监测计划；2013 年 9 月，FAO 派专家组赴沙特，帮助其调查人类 MERS 病例及可能的动物来源、制定全面的动物 MERS-CoV 监测计划、确定检测 MERS-CoV 动物样品的实验室要求；并在 MERS-CoV 的应急准备和应急计划、风险降低、交流和培训等方面支持沙特兽医机构。此外，FAO 也派专家赴卡塔尔，帮助调查未表现临床症状的 2 个 MERS-CoV 感染病例（1 个农场主和 1 个农场工人），并制定了全面的动物和人类MERS 调查和监测计划，以确定人类感染 MERS-CoV 的可能来源，阐明该病毒在宿主和人类之间传播的机制[13].
5 研究进展
自 MERS 发现以来，有关国家开展了一系列研究，为 MERS 的防控提供了依据，但迄今为止，病毒来源、人类感染途径和传播模式等问题仍然没有完全搞清楚。目前，研究热点主要集中在 3 个方面：一是病毒来源研究；二是病毒是否能够人传人；三是有效疫苗和药物研制。
5.1 病毒来源研究
2013 年，有关人员对沙特首例 MERS 病例居住和工作场所周边的 7 种蝙蝠进行了调查和采样，用 PCR 方法检测并进行扩增和测序，发现其中 1 只蝙蝠粪便的 RNA 依赖的 RNA 聚合酶基因的 190 个核苷酸片段与沙特首例 MERS 病例的相同[14];对从沙特、卡塔尔和阿曼的单峰驼中分离到的 MERS-CoV 研究发现，其基因序列与同地区从人类分离到的病毒基因序列十分接近，沙特的相似度高达 99.9%[14].截至目前，从流行病学和基因证据来看，人类 MERS-CoV 和骆驼 MERS-CoV 之间存在密切关联，人类 MERS 感染的传染源更有可能是骆驼；蝙蝠也可能是其中的宿主之一，但目前蝙蝠 - 骆驼 - 人类传播流行的模式还不完全清楚[15].
5.2 病毒人际传播方面的研究
2012 年 10~11 月，有关研究人员对德国第一个 MERS 病例的 123 名接触者进行调查，并对其中 86 名接触者采集血液进行了检测，以评估该病毒的人传人情况。所有样品的检测结果均为阴性，因而认为当时该病毒还未发生人传人。2013 年初，英国对该国从巴基斯坦和沙特返回后发现感染的MERS 病例的接触者进行了调查，并对 135 名接触者进行了采样检测，结果发现了 2 个二代病例，从而首次证实了该病毒可人传人。目前研究认为，MERS-CoV 仅发生了有限的人传人，不是持续的人传人。
5.3 疫苗和药物方面的研究
MERS 疫苗和药物也是研究热点之一。药物的选择主要基于几个方面：能阻断病毒的入侵及扩散、抑制病毒核酸复制及病毒蛋白合成、调节机体的抗病毒免疫和联合性治疗等[17].目前已有一些可喜的研究结果，如，美国采用利巴韦林和干扰素α-2b 两种药物联用疗法进行动物试验，发现能够抑制病毒在细胞中的复制；德国已经研发出一种改良型痘苗病毒安卡拉株，未产生严重的副作用；沙特正在联合数家国际医药公司开发相关疫苗；我国有关专家，已研发出多个治疗性抗体和多肽药物，但目前均处于实验室阶段，下一步需要加紧进入临床研究[16].截至目前，还没有有效的特异性疫苗和药物。
6 我国的防控工作
我国高度重视MERS防控，自发现MERS以来，已经采取了一系列措施，严防MERS传入。2014年7月9日，国家质检总局、外交部、国家卫生计生委和国家旅游局联合发布了《关于防止中东呼吸综合征传入我国的公告》（2014年第76号），质检总局还在网站发布和更新MERS疫情预警信息；国家卫生计生委已经制定发布了《关于新型冠状病毒感染病例答问》、《关于继续做好可能发生的中东呼吸综合征疫情医疗救治准备工作的通知》、《MERS预防与控制技术指南》、《MERS病例诊疗方案》和《MERS病例诊断程序》等一系列文件和指南并及时进行修订，同时开展了诊断及其他防控技术储备研究和培训宣传工作[17].
由于 MERS 仍有许多未知之谜，再加上我国与中东和周边国家人员往来、货物贸易等较为频繁，并已经发现了首例输入性 MERS 病例，提示我国在做好常规防控措施基础上，应进一步做好以下工作：一是密切关注世界 MERS 疫情动态，加强国境检疫，限制骆驼的进口；二是对骆驼、蝙蝠等动物进行 MERS 血清学监测和研究；三是加强 MERS 病毒溯源、病毒特性和变异等方面的基础研究；四是进一步加强人和动物MERS疫苗、抗体和药物方面的研究；五是加强宣传培训，提高易感人群的防控意识，如加强个人卫生、不喝生骆驼奶等。
参考文献：
[1] WHO. Naming of the Novel Coronavirus [EB/OL]. [2013-05-28].
[2] 国家卫生和计划生育委员会 . 中东呼吸综合征病例诊疗方案（2014 年版）[M]. 国卫办医函 [2014]854 号 . 北京：国家卫生和计划生育委员会，2014-09-22.
[3] WHO. Middle East respiratory syndrome coronavirus（MERS-CoV）Fact sheet N° 401 [DB/OL].[2015-06].
[4] 朱翠云，沈银忠，卢洪洲 . 中东呼吸综合征冠状病毒感染的流行、传播与预防 [J]. 中国感染与化疗杂志，2014,14（4）：353-356.
[5] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 . 中东呼吸综合征相关知识答问 [EB/OL]. [2015-05-29].
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